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Quando la terapia convenzionale dello SCC non basta

Pubblicato il: 18 febbraio, 2013 | Area: Articoli brevi

Quale tra i vecchi farmaci

Congest Heart Fail. 2012 Dec 12. doi: 10.1111/chf.12011. [Epub ahead of print].
Interessante analisi dei ricercatori coordinati da S Bangalore della New York University School of Medicine, che hanno esaminato PubMed, EMBASE, Cochrane e il registro centrale delle banche dati dei Trials controllati ricercando studi clinici randomizzati fino a marzo 2011, su antagonisti del recettore dell’angiotensina (ARB), sugli inibitori diretti della renina (DRI), o su antagonista dell’aldosterone in pazienti con insufficienza cardiaca che erano in terapia convenzionale con follow-up di almeno 3 mesi, partendo dal presupposto che nei pazienti con insufficienza cardiaca in terapia convenzionale, tra cui gli ACE inibitori, l’aggiunta di ARB, di DRI, o di antagonisti dell’aldosterone sono opzioni terapeutiche per ridurre ulteriormente il rischio di eventi cardiovascolari.

Tuttavia, non è noto se è preferibile l’aggiunta o la sostituzione di uno rispetto ad un altro. Pertanto i ricercatori hanno valutato i risultati per efficacia (morte, morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ospedalizzazione per scompenso cardiaco) e per sicurezza (iperkaliemia, ipotensione, insufficienza renale). Sono stati identificati 16 studi randomizzati che hanno coinvolto 31.429 partecipanti che soddisfacevano i criteri di inclusione. Rispetto al placebo (rapporto del tasso di riferimento [RR] di 1), gli antagonisti dell’aldosterone hanno ridotto il tasso di mortalità (RR, 0,79, 95% intervallo di credibilità [CRI],,66-0,98), la morte cardiovascolare (RR, 0,78; 95% CRI, 0,65-0,93), i ricoveri per scompenso cardiaco (RR, 0,74; 95% CRI, 0,55-0,94) e il composito di morte cardiovascolare e di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (RR, 0,73; 95% CRI, 0,55-0,90) senza alcuna differenza per risultati di efficacia rispetto agli altri. Tuttavia, ARB e DRI non hanno comportato alcuna riduzione significativa del tasso di uno dei risultati di efficacia rispetto al placebo. Rispetto al placebo (RR = 1), gli ARB hanno aumentato il tasso di iperkaliemia (aumento del 138%), di insufficienza renale (126% in più) e di ipotensione (63% di aumento). Allo stesso modo, gli antagonisti dell’aldosterone hanno determinato un aumento del 110% in iperkaliemia e i DRI un aumento del 98% in ipotensione.

Insomma, ancora il RHALES tanti anni dopo. Io mi stupisco che ancora gli antagonisti dell’aldosterone non siano considerati tra gli standard di terapia farmacologia!

 

O quale tra i nuovi farmaci?

Fonte: The Lancet, Volume 381, Issue 9860, Pages 29 – 39, 5 January 2013.
La Serelaxina, un ricombinante umano della relaxina-2, è un ormone vasoattivo con diversi effetti biologici ed emodinamici, risultato sicuro e ben tollerato in uno studio pilota, con segnali positivi sugli esiti clinici nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta. Alla luce di questi dati il professor John R Teerlink ed i suoi colleghi hanno voluto valutare l’ipotesi che i pazienti trattati con serelaxina potessero aver maggiore sollievo dalla dispnea rispetto ai pazienti trattati con la terapia standard e placebo. A tal proposito nel RELAX-AHF (Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure) trial, uno studio in doppio cieco, placebo-controllato, sono stati arruolati tutti i pazienti ricoverati in ospedale per scompenso cardiaco acuto e sono stati randomizzati (1:1), tramite uno schema di randomizzazione centrale, ad assumere la terapia standard associata ad infusioni endovenose di placebo o serelaxina (30 mg/kg al giorno) per 48ore.

Tutti i pazienti presentavano dispnea, congestione polmonare alla radiografia del torace, aumento del valore di BNP (peptide natriuretico cerebrale) o N-terminale di pro-ormone BNP, insufficienza renale lieve-moderata ed un valore di pressione sistolica maggiore di 125 mmHg. Come end point primari per valutare il miglioramento della dispnea sono stati considerati i cambiamenti del VAS AUC (Visual Analogue Scale – area under the curve) dal basale a 5 gg e la proporzione di pazienti con miglioramento della dispnea moderata o marcata mediante la scala di Likert nelle prime 24 ore. Sono stati studiati 1.161 pazienti: 580 randomizzati a placebo e 581 a serelaxina. La serelaxina ha migliorato la VAS AUC (448 mm × h, 95% CI 120-775, p=0.007) rispetto al placebo, ma non ha avuto effetto significativo sul l’altro end point primario (scala Likert, con placebo, 150 pazienti [26%]; serelaxina, 156 [27%], p=0.70). Il trattamento con la serelaxina è stato, inoltre, associato a riduzioni significative di altri end point supplementari, come il minor numero di morti al 180° giorno (placebo: 65 morti, serelaxina: 42; HR 0.63, 95% CI 0.42-0.93; p=0.019), mentre non sono stati registrati effetti significativi per gli end point secondari di morte cardiovascolare o di riammissione in ospedale per insufficienza cardiaca o insufficienza renale [placebo: 75 eventi, Kaplan-Meier a 60 giorni, 13.0%; serelaxina: 76 eventi (13. 2 %); HR (hazard ratio) 1. 02 (0. 74-1.41), p=0. 89] o sopravvivenza post-dimissione a 60 giorni (placebo: 47.7 (SD 12.1) giorni; serelaxina: 48.3 (11.66) p=0.37).

Sembra, quindi, che la serelaxina, come trattamento supplementare in caso di scompenso cardiaco acuto, sia stata associata a miglioramento della dispnea e di altri outcomes clinici; inoltre, è ben tollerata e sicura come confermato anche da una riduzione significativa della mortalità a 180 giorni, ma non ha avuto alcun effetto significativo sulla percentuale di riammissione in ospedale.

Insomma, chi vivrà…

Enzo Pirrotta